分享"五十肩"的治療

中西醫對肩關節周圍炎之治療
        介紹
  民間對肩關節周圍炎有許多不同的稱呼，最常稱此病為五十肩與冰凍肩，又可稱為黏連性肩關節關節囊炎、凝肩、漏肩風、肩痺等，多見於50歲左右者，故俗稱「五十肩」。女多於男，右側較左側多見，由肩關節附近的肌腱炎或黏液囊炎開始，因肌肉發炎感到疼痛，害怕疼痛導致不敢動到肩關節，逐漸使關節沾粘攣縮，肩關節活動功能障礙，症狀為肩關節各方向活動功能受限制，尤以外展、外旋、後伸功能及背手動作困難，病患症狀表現通常為手無法高舉過肩，或活動、高舉時候肩部疼痛，使日常生活有許多不便，如拿高處物品、搭車、曬衣、梳頭、穿衣服等動作，還會影響到睡姿，是一種嚴重影響日常生活的中老年人關節疾病。

        肩關節周圍炎的診斷要點
  正常的肩關節活動度前屈0~180度、後伸0~60度、內收0~50度、外展0~180度、內轉0~90度、外轉0~90度為正常活動度數範圍，如果肩關節無法達到此活動標準，而且肩部關節沾黏，幾乎可以判斷為五十肩。
  初起肩部輕微疼痛，以後疼痛漸增，肩部活動受限，甚至洗臉、梳頭、穿衣、摸背等均受影響；後期疼痛減輕，但活動障礙逐漸加重。嚴重者肩部肌肉萎縮，尤以三角肌為明顯。肩關節周圍有廣泛的壓痛點，可見於肩峰下、大結節、小結節、結節間溝、肩後部和喙突等處。肩關節主動和被動上舉、後伸、內收、外展、內旋等動作均受限制。 肩部周圍有廣泛的壓痛點，肩前、後、外側均有壓痛，肩胛骨正中(天宗穴附近)壓痛尤甚。頸椎病雖有肩臂放射痛，但在肩臂往往無明顯壓痛點，有頸部疼痛和活動障礙，肩部活動尚可。必要時可加攝頸椎X線照片鑒別。
  依照肩部沾黏嚴重程度可分為三級，一級發病約一周內，患者手抬高會痛，手可與身體成一直線，但頭頂的東西無法拿取，睡覺時患處有異常的感覺；二級發病約一周至三月，患者手舉的角度受限，睡覺時患處會痛，洗澡還可以，但已無法扣胸衣；三級發病約三月至六月，手已無法梳後腦部的頭髮、洗到背部等，無法安睡，也無法拿高處的東西。

        病程
肩關節周圍炎根據不同病理過程，可分為急性期、黏連期和緩解期：
1.急性期：病程約1個月，症狀以疼痛為主，關節活動受限較輕，活動受限主要是由於疼痛引起肌肉痙孿，韌帶、關節囊孿縮所造成。如果此期積極治療，可直接進入緩解期。
2.黏連期：病程約2~3個月，症狀以為關節活動嚴重受限為主，而疼痛有所減輕，由於肩關節廣泛性黏連的加重，為關節活動範圍越來越小。
3.緩解期：病程約2~3個月，又稱恢復期，肩部疼痛漸消，肌肉痙攣、韌帶孿縮緩和，組織之間的黏連逐漸消除，肩關節的功能也逐漸恢復正常。
如果早期發現早期治療，則可由急性期直接到緩解期，免去黏連期造成日常生活諸多困擾。

        肩關節周圍炎之中醫辯證論治
  本病多因肝腎不足，筋骨失養，氣血凝滯，日久則關節囊、韌帶、肌腱粘連，肩臂肌肉萎縮。而五旬之人，年老體弱，氣血不足，肝腎虧損，以致關節失于滑利，筋失濡養，若肩部露臥受涼，風寒濕邪乘虛侵入，致使寒凝筋膜，經絡阻滯，氣血運行不暢，筋脈拘急，加之肩部長期勞累，引起局部疼痛及活動功能障礙。
  少數患者因上肢骨折、脫位(如肱骨外科頸骨折、肩關節脫位等)，固定時間太長或固定期間不注意肩關節的活動功能鍛煉，也可致經絡阻滯，氣血運行不暢，痰濁瘀阻，肩部筋肉發生粘連和攣縮而造成本病，引起局部疼痛及活動功能障礙。
本病可分為以下四型，如下：
1.風寒型：見於早、中、後期，畏風寒，天冷加重，得熱則減輕，舌質淡，苔薄白，脈沉緊或弦。處方：疏風定痛丸。
2.瘀滯型：見於早、中、期，肩部酸痛，局部腫脹，入夜則痛甚，肩功能受限，舌質瘀斑，苔薄白，脈弦濇。處方：身痛逐瘀湯。
3.虛損型：見於後期，肩部肌肉萎縮，肩功能受限，局部酸痛，氣短懶言，四肢無力，舌質淡，苔白，脈沉細。處方：黃耆桂枝五物湯。

        推拿理筋手法
A.        介紹
按摩推拿是中醫眾多傳統外治法之一，其流傳之年代久遠。早在先秦兩漢時代，《內經》已有按摩治病之記載：「中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻，故導引按蹻者，亦從中央出也。」隋唐時代，政府機關已設立按摩博士、按摩師、按摩工等各種不同階級之治療師。數千年的流傳，部分的手法雜合民間武術的鍛鍊，憑增不少神秘色彩。經絡氣血理論是中醫的一大特色，利用穴位與經絡的刺激來改善身體的氣血循環，進而達到袪病養生的目的，更是千年遺留下來的珍貴文化遺產。
B.        手法的原則
按摩手法即是運用雙手於穴位上或是肌肉組織上進行刺激的一種治療，是中醫骨傷科的治療特色之一。在中醫婦科或是中醫兒科亦廣泛的應用，是內服藥以外的輔助療法。
　學習理筋手法之前，應先鍛鍊術者之指力。平時，以雙手肘伸直，十指用力張開，稍候數秒，再用力握拳，如此重複操作，一日至少一百下，則假以時日，鍛鍊出的指力，便足以運用於平日的保健或甚至於簡單疾患的照顧。
　　一般而言力量作用在身上，可以區分為幾個方向特點：
　        垂直力量：即直接或間接加壓於患者身上，如按壓、點穴。
          水平力量：力量與患處標的呈水平移動，如摩擦、推捋。
          旋轉力量：造成標的器官旋轉運動，如旋轉關節手法。
          相對力量：於標的器官的兩側加上一組相對的壓力，如拿捏手法。
          相反力量：在標的器官的兩側形成一組相對分離的壓力，如牽引手法。
　理解了力量在身體上的作用之後，施術者可以自由的運用各種手法，藉由改變施予力量的大小、振幅及頻率等等變數，可以自由發展出各種不同的手法來。
C.        理筋手法的作用
理筋手法的應用，除了刺激穴位與經絡之功用外，尚能針對肌肉骨骼系統作特別的手法，予以矯正解剖錯位；且大面積的運用手法，能迅速使表面溫度增加，促進局部循環，加速滲出物與代謝廢物的吸收，因而加速組織修復。適度合宜的手法，亦能刺激腦內嗎啡的生成，能鎮靜止痛，亦能增加舒適度。針對神經的功能 ，則具有調節之作用，依不同手法，可興奮或抑制神經，對痿證與痛證均能起著一定作用。應用於婦兒科，亦能達到調和營衛，改善體質之功用。總而言之，理筋手法的作用約有以下幾點：
i.        活血化瘀，通絡止痛。
ii.        濡養經脈，活絡關節。
iii.        矯正畸形與錯位。
iv.        預防組織粘連或是解除組織粘連。
v.        扶正袪邪，調和營衛。  
D.        手法技巧
推拿手法之目標，必須依不同狀況作正確之診斷，方能確立目標。而力道的練習，則有待平日持之以恆的鍛鍊與臨床之實戰。因此，於臨床實際操作之前，可先作理筋手法技巧之練習。
　《醫宗金鑑‧正骨心法要旨》中提到，「摸、接、端、提、按、摩、推、拿」此八法為正骨八法，即理筋手法之綱要。其中摸法可視為診斷時循摸觸診之要，接、端、提則多用於正骨；按、摩、推、拿則正骨理筋均合用。然而，實際臨床之需求，已發展出各式各樣不同派別之手法，均可針對各種疾病進行治療。
以下介紹各式手法:
1.點按
　　動作要點：
　　可以分為指尖點按、肘尖點按以及掌根按壓。以指尖點按時，應注意按壓的手指，要以其他手指作為保護與協助，一方面加強點按的力道，一方面防止點按的手指受傷。選定點按的肌肉或穴位之後，先接觸到患者肌膚，由輕至重，力道慢慢增加，直到穴位深層，可以稍作停頓，再逐漸放鬆。一個穴位點按完成，再換另一個穴位。每個穴位可以點按數十次或者數分鐘，以患者舒適，局部皮膚紅潤為度。
2.摩擦
　　動作要點：
　　以指腹或是全掌，在患處皮膚上，作直線或是環形來回摩擦的動作。頻率的快慢與力量，可以視患者的狀況來調整。患者疼痛甚者，則動作宜輕而慢，作用時間宜短。病情甚久者，則可以酌加重力，動作可重而快或重而慢，以患者能忍受的程度為宜。若患處怕風或是遇冷痛加劇者，則可以用中到重的力量 ，配合快速的手法，迅速達到溫熱的效果，以局部皮膚紅潤為度。
3.擊打
　　動作要點：
　　動作可以區分為叩擊手法與拍打手法。叩擊手法是以雙手握成空拳，拳心朝下，將拇指外之四指併列成一平面，以此平面為撞擊面，運用手腕靈活的擺動，呈韻律狀的敲擊動作。術者的手在觸及患者肌肉時，立即彈回，呈現出反覆而有彈性的敲擊手法，如此可避免力量貫穿到內臟〈與拍痰略為不同〉，而達到鬆解肌肉的功效。拍打手法也是類似的方法，但是手形要呈空掌，即手掌略為弓起，讓掌心頂開，如此拍打起來便會產生很大的聲響。拍打的時候，可以整個受術區域來區分，從上而下，來回擊打；或是順著區域做順時針或逆時針的方向繞圈施術。
4.拿捏
　　動作要點：
　　拇指與其他四指相對，像拿起東西的姿勢一樣，將肌肉束拿起，再輕輕的放下。剛開始的時候，從慢慢的速度逐漸加快，力量亦可由小而大逐漸增加。
　　由拿捏的動作可衍生出彈筋手法，即在拿捏動作的基礎上，稍加彈的動作即可，亦即在拿捏起肌肉束之後，快速放開，讓肌肉依本身之彈性彈回正常生理位置。操作時，類似彈橡皮筋之狀。
5. 關節活動
　　動作要點：
　　關節活動手法，乃依照不同關節，所能產生的不同動作，而作適度的活動。最常見的關節活動即為屈伸動作。因此，可利用術者的協助作患者被動關節活動。動作時，必須注意以最省力的方法 ，來製造最大力距，以產生關節的屈伸動作。以手肘部的屈伸法為例，術者以一手握住患者的肘關節近心端〈即肱骨內上髁與外上髁之間〉，另一手則握住手腕關節近心端〈即下尺橈關節處〉。如此，即可產生最大力距，以最小力量產生最大功效。以相同的支點，亦能夠讓患者的關節產生旋轉的動作。亦即是旋轉搖晃關節的手法。
　　不管是屈伸或是旋轉搖晃，都必須注意患肢的正常活動範圍與粘連的程度 ，量力而為，循序漸進，不可一下將僵硬的關節硬拗，反成醫源性傷害。
6. 抖法
　　主要應用於肢體之收功手法，術者持握住受術者手掌部，進行上下振幅二十至三十公分之抖動，頻率可快可慢，在抖動之時，可以稍加頓力，加強肢體甩動的鬆筋效果。腿部的抖法，則握住受術者足踝，令受術者腿部懸空之後，再施以抖法，須令力量可以傳導 至背部。
7. 搓法
　　術者以雙手手掌相對，置放於受術者肢體之兩側，雙手掌以相對之力量前後搓動，令受術部位產生溫熱感，或是皮膚產生紅潤為度。動作之中，可以緩慢移動雙掌位置，上下逐漸移動，得令受術之肢體整個紅潤溫熱。
   而肩關節周圍炎的理筋手法則是患者端坐，術者立于患側，先點按肩髑、臂、俞、曲池、合谷、天宗等穴，用分筋手法推按肩關節周圍的筋絡。然後術者一手固定肩部，一手握腕提起患臂，輕輕滾搖，並緩緩拔伸，前後滾搖的幅度可逐漸加大。患者屈肘，術者握腕之手移至肘部托拿，轉搖肩部，左右搖圈數應相等。再將患肢被動上舉，外展外旋，內收搭肩，後伸內旋。在做每個動作時，均會產生不同程度的疼痛，故必須用力適度，手力由輕到重，活動範圍由小到大，在患者尚能忍受的情況下進行之。

        臨床治療
A.        中醫治療
治療原則急性期為疏筋活血、通絡止痛、消腫消炎，採冰敷消腫，貼敷青草膏，手法要非常輕柔，過重導致損傷使黏連加重。黏連期為鬆解黏連、滑利關節，採熱敷按摩、旋轉關節鬆解黏連法，可採用之治療手法非常多，如滾法、按法、按揉法、拿法、搖法、搓法、抖法等，患者可採坐姿、仰臥、俯臥或健側側臥位各種姿勢，便利施術者皆可。緩解期為榮筋通絡，治療以舒緩柔筋手法，活化肩周圍組織。
(一)外用藥
推拿治療前，先用蒸氣薰蒸熱敷，或煎海桐皮湯外洗，再施予推拿按摩，然後可外貼酸痛膏、萬靈膏、狗皮膏，有祛風止痛，疏筋活血的效果。
(二)針灸治療
針灸治療取穴在肩井、天宗、秉風、俞穴、肩貞、肩腧、肩?穴及三角肌區和肩胛區部位，也有取手三里、肩點、列缺、合谷、偏歷、條口透承山、肩?、曲池，取患側穴，行針得氣，先條口透承山，疏通肩部同經脈之經氣，使氣血通暢，用提插捻轉瀉之，後患者抬舉上肢，餘各穴得氣後接電針，留針15~20分，肩?疏經經氣，風池祛風除經，走而不守，統治上肢諸疾，兩穴主潤宗筋、通利筋脈。
(三)自我復健
五十肩早期如能持續自我復健，有利症狀之緩解，並且促進早日康復，常用方法有彎腰繞圈運動、手指爬牆運動、後伸摸背運動、背後抬手運動、摸耳朵運動、考德曼式運動，患者可以選擇其中幾種，持之以恆，相信有不錯的效果。
1.彎腰繞圈運動：患者站立雙足稍分開，向前彎腰90度左右，患肢下垂，作順時針或逆時針方向出畫圈動作，動作幅度由小到大，逐漸到最大限度，每天1~2次，每次50~100回。
2.手指爬牆運動：病患面對牆壁站立舉起患肢，手指觸牆，手指沿牆向上慢慢爬行到最大限度，然後向下回到原位，可於牆上紀錄每日到達的最高位置，以利觀察進步之情形，每天1~2次，每次10~20回。
3.後伸摸背運動：患側手置於背後，手背貼背，盡力向上到最大限度，每日1~2次，每次10~20回。
4.背後抬手運動：患者雙手置於背後，健側手握患側手腕部，健側手拉患側向上到最大限度，每天1~2次，每次10~20回。
5.摸耳朵運動：患者站或坐姿，患肢高舉過頭頂，盡力觸到對側耳朵，同時頭部亦保持正中位置，每日1~2次，每次10分鐘。
6.考德曼式運動(鐘擺運動)：患者上半身前彎約90度，健康側靠著椅子等支持物，而讓患側肩膀和手臂自由下垂如鐘擺狀，然後利用身體的前後擺動，自然帶動患側肩膀和手臂運動，而可逐漸改善關節活動度受限等情形。
(四)中藥方劑治療
藥方：二朮湯
出處：萬病回春
適用：帶有虛狀水證之肩酸痛、肩關節周圍炎、上臂神經痛、肩腕痛、手臂痛、神經痛，對五十肩痛有奇效
組成：白朮、黃芩、生薑、茯苓、羌活、甘草、蒼朮、陳皮、半夏、南星、香附、威靈仙。
功能：除痰化飲，利濕止痛
藥方：加味肩凝湯
出處：中醫痛證大全
適用：五十肩，肩部疼痛活動受限者
組成：羌活2錢、伸筋草2錢、透骨草2錢、桂枝3錢、片子薑黃2錢、當歸3錢、丹參3錢、香附2錢、生地黃3錢
功能：祛風散寒，活血養血通絡。羌活、伸筋草、透骨草祛風勝濕，桂枝、片子薑黃溫筋散寒通絡，當歸、丹參、生地黃活血養血，香附理氣止痛；如果疼痛劇烈，加乳香1錢、沒藥1錢以活血止痛；如素體氣虛家黃耆3錢以補氣；炎症明顯加桑枝3錢、冬忍藤3錢以清熱通關節。
還有體質虛弱、畏寒者、貧血者適用桂枝加苓朮附湯，貧血之證，下半身冷痛者適用五積散，夜間手無力、手痛者適用加味逍遙散加地黃與川芎，頭頸背後拘攣嚴重者適用芍藥甘草湯，肩酸痛、頭頸背部僵硬、身體疼痛者適用獨活葛根湯。
B.        合併西醫治療
治療方面，重點放在減除疼痛與功能的重建（恢復其關節活動度），包括使用消炎止痛藥、關節內注射、物理治療、鬆動術及肩關節伸展運動，分述如下：
1.藥物治療：
消炎止痛藥、肌肉弛劑，對於較神經質的過度保護（痛就不敢動，越不動，關
節活動受限越厲害）的病人可給予抗焦慮藥並鼓勵患者多活動肩膀。
2.關節內注射：
類固醇加局部麻醉劑，注入的量（體積）要夠（可再加食鹽水），以便將關節囊
撐開。關節內注射須由骨科、復健科或其它相關科之專科醫師執行之。
3.物理治療：
包括冰敷（炎症反應明顯，疼痛為主時）、熱敷、超音波、干擾波，經波電刺激，
磁場治療，對於物理治療不得過度依賴，它純粹只是緩解疼痛，病人本身須努
力加強肩膀的活動與伸展運動。
4.鬆動術：
在關節內注射或熱敷後由有經驗的醫師或治療師執行之，可獲得良好的效果，
切忌硬扳硬拉，而造成二度傷害。
5. 外科治療：
五十肩治療的方法，除了以上介紹之治療方式三個月無效的話，可考慮用針刀或外科開刀清除黏連，外科手術治療法有肩峰切除術(Acromionectomy)、肩峰整型術(Acromioplasty)、前方肩峰切骨術(Anterior acromionectomy)、肩峰截骨外移術(Proximal advancement of the acromion)，但是肩峰切除術往往引起三角肌之萎縮無力，現已很少人採用；肩峰整型術是將前方肩峰下方之骨及骨疣切除，是目前最被廣泛使用的方法；前方肩峰切除術可有效的減壓又不影響三角肌之功能，值得推廣，肩峰截骨外移術亦經證明為另一有效的新治療方法，有待進一步之觀察。
6. 心理訓練
五十肩患者是因疼痛而引起活動障礙，其疼痛的閾值因感覺刺激或是心理暗示有大幅度的變化，心理訓練的目的是提高患者的疼痛閾值，含有自我暗示訓練、想像訓練、放鬆訓練、集中注意力訓練，五十肩患者自我訓練，常因為疼痛而執行成效不佳，輔以心理訓練，促進康復過程。